引用：Formos J Emerg Med Serv 2020 Jul;9(3):52-61
TP學長，您好：
經過EMT2紮實的救護訓練，上線跑救護已有半年時間，仍懷著滿腔熱血，希望每次出勤，都能竭盡所能幫助到他人。在XX年XX月XX日中午，接到勤務中心通報疑似創傷OHCA，學長駕駛救護車約3分鐘趕抵現場。由於車道狹窄，警衛告知需要調頭，我跟學長打招呼說我先帶三寶到現場處置。
三步併兩步衝到現場，發現地上躺著一位中年男子，有位年輕人正施作標準的CPR壓胸（事後確認他是紅十字會志工），旁邊有十多人圍觀，病人不時突然張開嘴巴，像在嘆氣一樣，圍觀民眾有人出聲「他在呼吸耶！不要壓了！」但這個景像讓我想到過去訓練時看過瀕死式呼吸的示範影片，因此大聲喊到「這是無效的瀕死呼吸，您做得很好，請繼續壓胸！」
由於學長在迴車，還要拿器材過來，可能需要一點時間。當時心中浮現一個念頭「立刻使用AED吧！」因此請志工繼續壓胸，我操作AED，第一次分析建議電擊，確認志工和旁觀者離開後完成電擊，之後由我接手壓胸。約莫2分鐘快到時，司機學長才拿著頸圈、長背板到達現場。此時AED進行第二次分析不建議電擊。再重新評估病人時，發現已恢復自發性呼吸及循環，並漸漸有躁動的情形。
由於報案人表示看到病患跌倒後叫不醒，雖然沒有看到明顯外傷，仍使用頸圈長背板作保護，並給予純氧面罩後送醫。到院後醫師表示病人是因為心肌梗塞引發OHCA。之後住院一個月後病人健康出院。事後與其他人討論當時急救處置，有些問題想提出來請教：
1. 如果依照OHCA急救流程，到達現場我應該要先評估病患頸動脈，確認OHCA後再急救，我這樣做會不會急救到有呼吸心跳的病人？
2. 依照OHCA急救流程，如果確認是OHCA，應該要先作高品質CPR，等到學長到場後再使用AED分析電擊。到底應該要先接手壓胸？還是要立刻使用AED？這兩種方式那一種會比較好？
挑戰者：EMT2 李○○
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您的做法其實就像是旁觀者取得公眾電擊器(PAD)後，儘快到達現場和旁觀者CPR合作進行去顫電擊。這與平時演練的OHCA操作流程可能有所不同，但仍符合AHA急救指引。到底那一種方法比較好？救護人員到達現場應該要立即使用AED還是要先進行高品質的CPR？引用相關實證醫學文獻回覆如下。
2002年Weisfeldt ML和Becker LB[1] 提出心室顫動(VF)病人，病情進展可分為三個階段：
1. 第一階段：電擊期Electrical
phase (0-4 minutes)
2. 第二階段：循環期Circulatory
phase (5-10 minutes)
3. 第三階段：代謝期Metabolic
Phase (> 10 minutes)
第一階段電擊期(Electrical
phase)的病人，由於冠狀動脈血流仍存在，如果立刻電擊很有可能去顫成功恢復心跳。
第二階段循環期(Circulatory
phase)的病人，此時冠狀動脈及心室內血流量已經很少（有研究報告顯示原來左心室有500ml 的血量到第10分鐘時剩不到10ml），此時應該先壓胸（意即延後電擊）讓血流入心室及冠狀血管以增加電擊成功率[2]。
第三階段代謝期(Metabolic
phase)病人由於持續缺血以及後續急救時的再灌流傷害（reperfusion injury）會使得心肌徹底死亡。此時使用低溫療法降低組織的代謝需求，才可能有助於改善病患的預後[2]。
對於目擊OHCA，由於病人處在電擊期，美國心臟醫學會(AHA)建議應盡速去顫，一分鐘之內完成去顫存活率可高達九成[3]，每延遲一分鐘電擊成功率下降7%~10%[4]。
對於非目擊OHCA的處置方式，就有些不同，由於病人處在循環期，2005年AHA建議，先進行2分鐘30 : 2 CPR，再進行AED分析電擊。這在動物試驗中得到證實，先CPR再電擊成功比率明顯高於直接電擊[6]。但在人體研究結果則有些支持[7~9]，有些沒有明顯差異[10,11]。台灣馬惠明博士等人在2008~2009年台北市進行隨機試驗，非目擊OHCA可電擊心律的病人先壓胸10個循環與直接使用AED電擊器，兩者ROSC比率沒有顯著差異，但前者一年後的存活率高於後者[12]。
2011年Ian G. Stiell 等人發表針對美加地區10個復甦聯盟中心，進行早期分析(先予30～60秒CPR)，與延遲分析組(180秒CPR) 進行9933例隨機試驗。結果CPR時間無論短至30秒或長至3分鐘，存活率都是相似的，但如果已有旁觀者CPR超過3分鐘，才進行分析電擊，則存活率會明顯下降[13]。
2015年AHA急救指南更新為「對於非目擊OHCA並無一致的證據支持或反對要先壓胸或先心律分析，但在除顫器準備就緒階段的持續CPR對患者是有益處的。」[5]。
因此台北市緊急救護標準作業流程目前已經沒有再區分目擊或非目擊OHCA。演練流程預設為兩位救護技術員同時到達現場，在確認病患無意識、無呼吸、無脈搏後，一人立即實施高品質CPR，一人操作電擊器。如果該案件為目擊OHCA，可儘速電擊；若為非目擊OHCA，在電擊前準備時間約30秒，也有人先實施高品質CPR，以提高電擊成功率。
有些研究希望能夠準確判斷出電擊正確時機，例如有以VF波形大小和頻率分析計算出amplitude spectrum area (AMSA)和 fuzzy entropy (FuzzyEn)兩種數據，發現電擊成敗與這兩種數據有明顯的關聯[14]。Savastano等人以EtCO2數值決定何時應該電擊，結果發現先執行高品質CPR等到EtCO2數值高於20mmHg以上再電擊，電擊成功率會有明顯提升[15]。因此有些地區EMS對於非目擊OHCA仍會先施予一段時間高品質的CPR，再使用電擊器。
2018年Ross Pollack等人分析2011~2015年目擊可電擊心律OHCA且有旁觀者CPR的案件發現，如果有旁觀者使用公共電擊器病患存活率為66.5%，如果是等待EMT到場再電擊存活率只有43%，而且前者癒後神經學狀況也優於後者[16]。
這個結果並不意外，因為是目擊可電擊心律OHCA，旁觀者越早電擊存活率越高。而且在美國EMT到達現場時間大都超過3分鐘，依2011年Ian G.
Stiell研究結果[13]，旁觀者CPR如果超過3分鐘，存活率會明顯下降。另外一個可能是EMT到達現場之後，會重新評估病人，並將病人移動到足夠空間的地方，再開始重新壓胸急救。這樣做會造成在電擊前壓胸的中斷，依Edelson等人的研究，電擊前壓胸中斷超過10秒以上，電擊成功率會下降一成以上[17]。綜觀以上原因，EMT到場電擊存活率會低於旁觀者電擊存活率二成以上。
回到您所提的案件，本案是目擊可電擊心律OHCA，有旁觀者CPR，時間約3分鐘，因此如您採用類似旁觀者拿PAD的方式立刻分析電擊，依上述實證醫學研究結果，病人存活率確實會高於到場後先評估接手壓胸，等待司機學長到場後再使用AED的現行OHCA急救流程。因為等待兩位EMT都到場再急救，AED分析電擊時間可能會在倒下4分鐘之後，原本在電擊期的病人可能已處在循環期，去顫成功率將會下降；旁觀者CPR的時間將超過3分鐘，存活率也將下降；另外電擊前可能因為要評估或搬動病人造成壓胸中斷，也可能會使去顫成功率下降。
但可能不是所有OHCA案件到達現場時立刻分析電擊都會得到較好的結果，如前所述，必須是：
1. 旁觀者有效的CPR。
2. 目擊且為可電擊心律的OHCA案件。
3. 救護車到達時間很短（在電擊期4分鐘以內）。
三個條件同時達成並不容易，尤其是救護車到達時間，因此才會廣設公眾電擊器PAD，讓旁觀者可以快速取得，但目前旁觀者PAD電擊比率仍偏低，依Ross Pollack統計[16]，在北美公共場所可電擊的案件中，20%由旁觀者使用PAD 電擊，在台北市僅約14%[18]，因此大部份的情況仍是救護車到場才實施電擊，如果救護車能夠在病患電擊期就到場，也有旁觀者進行有效的CPR，就不應該放棄儘早電擊，以增加病患康復存活機會。
台北市人口密集，消防隊分布廣，救護車OHCA出勤到達現場(樓下或巷口)平均時間只要3分鐘(中位數5分鐘) [19]，但從到達現場(樓下或巷口)到開始使用AED平均卻要花到4分鐘[20]。因此救護車其實是有可能在目擊OHCA病人還處於電擊期就到達現場，但到達現場之後，很多情況是二位救護員一起準備器材，再一起接觸病人，因此從救護車到場開始使用AED要花到4分鐘，這樣會讓電擊期的機會喪失，也讓旁觀者CPR時間延長，造成病人存活率的下降。
建議救護車到達現場，救護員可以如同本案，拿起AED等重要急救器材，先衝到病人身旁，其他器材和擔架床收整由司機將救護車停妥後，再帶到現場和救護員會合。救護員到場發現旁觀者壓胸動作標準，該案件是目擊OHCA，病人可能還在電擊期，可請旁觀者持續壓胸，立刻使用AED分析電擊；如果旁觀者壓胸動作不確實，或該案件為非目擊OHCA，接觸病人後，可重新評估確認OHCA，先施行高品質CPR，等待司機到場後再使用電擊器。
問題是如何知道病人是目擊還是非目擊OHCA？由於救護員到達現場，立刻就要決定是要請旁觀者持續壓胸？還是要重新評估接手壓胸？已經沒有多餘的時間可以詢問旁觀者是否目擊。有經驗的學長知道只要病人還有瀕死式呼吸，很可能就是目擊OHCA，但沒有實證醫學的根據，只能作為判斷時參考。最好的判斷方法還是由派遣員在指導CPR的過程中，詢問報案人是否目擊病人倒下及倒下發生的時間，並將資訊以無線電立刻傳送給救護車出勤同仁。使同仁到達現場前就可以知道病患是否為目擊OHCA？病患是否還處在電擊期？
由於旁觀者壓胸可延長病人電擊期時間[21]。另外即使非目擊OHCA，也可能因為旁觀者正確的壓胸，到達時心臟已經恢復活性。因此另一種看法是：只要EMT到達現場評估只要旁觀者CPR是有效的，就可以請他持續壓胸，立即使用AED分析心律。
目前還沒有聽說過有任何地方的EMS採用這樣的急救方式，但依過去實證醫學的種種證據，以這樣的方式進行，應該會有更高的康復存活率。或許可以進行大規模的隨機性試驗來作驗證。
至於您提的第一個問題，如果未重新評估，就請旁觀者持續壓胸，操作電擊器，會不會急救到非OHCA病人？確實有可能，但可能性不高。因為被壓胸的病人，都已經過派遣員判斷是沒有呼吸或呼吸不正常的病人。如果到達現場，病人因為被壓胸而有反應，就應該立刻請旁觀者停止壓胸、重新評估，不要再繼續急救。如果病人對痛沒有反應，但還有呼吸心跳，仍請旁觀者持續壓胸、操作AED，只會造成持續誤壓約30秒AED開機操作的時間，一旦AED分析不建議電擊，再重新評估病人，當發現非OHCA就停止急救了。再者即使誤壓，依White等人研究DA-CPR對於非OHCA病人實施壓胸，結果並沒有造成任何病人實質器官的傷害[22]。
復甦學院有七句箴言用於改善到院前病人存活率，其中第六句是「讓每個VF病人存活下來」（everyone in VF survives）[23]。雖然不是所有院外心律VF病人都能成功存活下來，但是只要我們培養出這樣的心態，就會巧妙地改變行為讓它實現。它將創造一種期望，一種自我實現的預言。讓我們一起努力！
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