到院前呼吸道處理LMA使用--臺北市高級救護分隊潮氣末二氧化碳監測結果

摘要

　　喉罩呼吸道(LMA)是目前台灣到院前呼吸道處理最主要的方式，但可能存在一些疑似不成功的案例。以台北市104年OHCA案件分析，其中有使用LMA並以潮氣末二氧化碳監測(Capnography)，有近25%的案件沒有測得數值與波形。雖不能斷言這些案件LMA是不成功的，但其中僅有一件患者成功康復，康復率遠低於可測得數值或波形的案件(未達統計學顯著差異)，且成功該例是救護現場經急救已有自發性呼吸循環。由於救護現場紛亂不易確定LMA是否移位脫落或有異物塞住，如有攜帶型二氧化碳監測儀將有助於現場即時反應。

(本文刊載於消防月刊2016年6月p.56~64)

前言

　　105年2月18日內政部部務會報通過「直轄市縣市消防機關救護車輛裝備人力配置標準」修正草案。為提升到院前心肺功能停止（OHCA）病患的存活率，將自動體外心臟電擊去顫器（Automated External Defibrillator, AED）及喉罩呼吸道(Laryngeal Mask Airway, LMA)裝備，增訂為一般救護車皆應配置，以提升緊急救護品質。

　　可見未來LMA將成為到院前OHCA病患呼吸道處理最基本方式。臺北市高級救護分隊(Paramedics)於91年成立，在氣管內管插管(Endotracheal Tube Intubation, ETT)以及LMA呼吸道處理已有多年經驗，與一般分隊救護員(EMTs)雙軌出勤時，曾遇到LMA呼吸道處理相關問題，在此提出討論。並分析使用潮氣末二氧化碳(EtCO2)監測結果(Capnography)。

　　

呼吸道處理與LMA的使用

　　OHCA患者常見的呼吸道處理有：異物哽塞排除、抽吸及呼吸道建立。由於OHCA病患已喪失意識，舌頭會後傾堵住呼吸道，如果沒有正確打開呼吸道，之後給氧將無法順利進入患者肺部。

　　徒手打開呼吸道(如壓額抬顎法、下顎推舉法)，在急救現場不容易做得確實，因此會利用輔助呼吸道(如口咽呼吸道)，將患者舌頭抬起，但效能遠不及放管子到喉咽部(LMA)或氣管(ETT)等進階呼吸道處置來得好^1,2，在到院前如果OHCA病患有建立進階呼吸道，在給氧上確實方便許多⁶。

　　喉罩呼吸道(LMA)是在1982年由英國麻醉科醫師Dr. Archie Brain發明⁵，屬於聲門上呼吸道(supraglottic airway)的一種。LMA置入後充氣可罩住患者喉咽部及食道口，開口處對準氣管上端聲門，另一端連接甦醒球以進行通氣給氧。(圖1)

圖1：LMA解剖位置圖

圖2：各式的LMA

　　LMA型式與功能有許多演進，有傳統重覆使用的LMA(LMA classic)、拋棄式LMA(LMA unique)、插管輔助用的ILMA、增加胃導管的LMA Proseal^TM、內建咬口器的LMA Supreme^TM，以及不需打氣的i-gel®。(圖2)

　　LMA有較易學習、不必使用喉頭鏡，不需目視聲門、不必張大嘴巴、較不移動頸椎以及高成功率等優點³，國外的實驗也證明EMT使用LMA相較ETT與BVM會有較快速且有效的通氣^6,10。美國心臟醫學會(AHA)已將LMA作為OHCA患者插管前(ETT)的替代處置(Class IIa)¹⁴。

　　

LMA疑似不成功的案列

　　雖然LMA有上述的優點，但也有許多關於LMA置入失敗的報告^7,8,9，在實際救護現場也曾遇到一些疑似LMA不成功的案例。

(1)    LMA疑似造成呼吸道哽塞

依臺北市的救護作業程序⁴，明顯因異物哽塞造成的OHCA，在異物未排除前，不能放置LMA，同時若患者假牙鬆動，要先移除假牙。在某些案例，到達醫院後，確實發現有LMA將未知的異物推得更深，也發現過將假牙推入造成哽塞的情況。

LMA在放置的過程中，可能因為潤滑不足或操作不良，造成前端摺疊的情況，進而將會厭軟骨下壓擋住氣管，造成呼吸道阻塞⁷(圖3)。也曾有到院後移除LMA，喉罩端是摺疊變形的情況。

圖3：LMA前端摺疊會厭軟骨下壓擋住氣管

(2)    LMA疑似通氣不良

LMA屬於進階呼吸道，但不像ETT屬於確切呼吸道，它可能會因為密合不良，造成通氣效能變差。密合不良的原因有很多，例如氣囊打太多或太少；插入的深度太深或太淺；LMA搬運時脫落；號數大小選擇錯誤；病人過於肥胖或口腔咽喉病變，都可能發生通氣不良的狀況⁹。

(3)    LMA疑似引發嘔吐

LMA 並不能有效隔離食道和氣管，密合不良除了造成通氣問題外，也可能將氣吹往食道，引發嘔吐⁸。曾有案例，EMT放入LMA後，氣囊尚未充氣，就連接甦醒球進行通氣測試，胃中食物立刻湧出。擠壓甦醒球如果通氣壓力過大，也可能導致氣體從喉罩漏出，引發嘔吐⁹。使用LMA時，若發生嘔吐，應進行抽吸，清理呼吸道，否則嘔吐物吹入肺部，將導致吸入性肺炎(aspiration pneumonitis)⁸。

原本昏迷的病患經急救恢復自動性循環(ROSC)，進而有喉頭反射(gag reflex)後，LMA可能會引發嘔吐、咳嗽及喉頭痙攣⁹。有些案例，病患ROSC之後，會自行伸手欲拔除LMA。如患者已恢復喉頭反射，應移除LMA，避免嘔吐發生¹¹。

(4)    LMA誤用在氣切病人

由於氣切管的氣囊會封住氣管，如果使用LMA等聲門上呼吸道，將無法順利通氣。在救護現場，曾發生未詳細查看病患是否有氣切，就直接使用LMA，造成通氣失敗的案例。氣切病人急救時，應將甦醒球直接連接氣切管進行正壓給氧。

(5)    LMA可能造成喉咽部創傷

有報告提出LMA造成喉咽部創傷的情況^9,12，但在到院前救護不易被發現，需醫院端提供病患後續情況才能知道。有些醫師認為火場救出疑似吸入性嗆傷(inhalation injury)病患，宜小心使用LMA，以免咽喉水腫加劇，阻塞呼吸道，之後插管也會更為困難。

LMA位置與通氣確認

　　LMA的確認方式，麻醉科有使用光纖及超音波¹³，但似乎不適合到院前救護。在［緊急醫療救護單項技術規範］<置入聲門上呼吸道>的步驟中，確認方法為「確定有可見的胸部升起」。但實際在救護現場，要目視確認胸部起伏有困難，尤其是較肥胖的病患。如果以聽診方式確認有肺音、沒有胃音，在吵雜現場常不易分辨，一般EMT也較無聽診經驗，確認過程又常造成CPR壓胸中斷。有些學長會以擠壓甦醒球順暢度來判斷通氣是否良好，例如要用力才能擠壓或甦醒球回彈很慢，就可能呼吸道有阻塞。但每個人的手感不同、經驗不同，也難以成為判斷標準。

　　在北市完成LMA置入，到院後會請急診醫師進行簽核。但急診室醫師往往因病患需重新插管，沒有太多時間詳細確認，且簽核僅能回溯檢討，無法即時改進。

　　臺北市的救護作業程序<A2聲門上呼吸道裝置>要旨提到「若設備許可，建議使用Capnography監測。」⁴，臺北市高級救護分隊除了插管時會使用Capnography監測是否成功外，於102年起也開始針對LMA使用進行Capnography監測。

潮氣末二氧化碳監測

　　潮氣末二氧化碳(End-Tidal CO2, EtCO2)，是指吐氣末端二氧化碳最高點的濃度，正常的範圍值是在35~45mmHg左右。記錄完整呼吸過程可得到波形(Capnography)，正常情況下會接近方形波。

圖4：潮氣末二氧化碳偵測圖

　　臺北市高級救護分隊在執行OHCA患者氣管內管插管(ETT)時，必須確認Capnography有6個以上正常波形(AHA建議Class I)，以確認插管位置在氣管而非食道。EtCO2也可以監測CPR品質(AHA建議Class IIb)，數值監測若小於10mmHg要注意壓胸品質，原因是正常心肺功能EtCO2為35~45mmHg，高品質CPR可維持三分之一的輸出率，因此應大於10mmHg。急救過程數值突然升高到正常值，可作為病人是否恢復自發性循環(ROSC)的指標(AHA建議Class IIa)。

　　如果患者心肺停止過久，可能會測不到數值，如果體內CO2堆積過多，數值也可能會高出正常值許多。

　　相較於Capnograhy使用在插管確認已有完整報告，Capnograhy使用在LMA監測，有許多地方仍待研究²²。但在國外LMA操作流程也有將EtCO2偵測作為確認LMA位置與通氣的方法¹⁶，國內也有研究認為LMA位置及通氣狀態確認應常規使用潮氣末二氧化碳監測¹⁵。

　　在美國心臟醫學會2015年ACLS文獻中指出，使用Capnography確認聲門上呼吸道的位置與通氣監測仍需研究證實，其監測效果也與呼吸道本身的設計有關。但可確定的是使用聲門上呼吸道在通氣良好的狀況下，Capnography也可以出現完整的波形^22,23。

資料來源與使用型號

　　本次資料分析取材來自臺北市政府消防局104年OHCA案件中有進行急救並送往醫院的1985件，其中1035件使用LMA建立呼吸道，當中248件有高級救護分隊到場並有Capnography的使用紀錄。

　　臺北市104年使用的LMA型式為Vital-Seal^TM-EZ、Ambu Aura-i^TM(圖5)和i-gel ®等三款(圖2)。Capnography設備大都使用ZOLL M series Biphasic手動電擊器內建EtCO2(圖6)，但由於攜帶不便，只在救護車上使用，開機後暖機約需要2分鐘。少數使用EMMA PN3639攜帶型CO2監測儀(圖7)，暖機約15秒，則會帶到救護現場使用。

圖5：Vital-SealTM-EZ、Ambu Aura-iTM

圖6：ZOLL M series Biphasic手動電擊器內建EtCO2	圖7：EMMA PN3639攜帶型CO2監測儀

LMA使用Capnography監測無數值與波形比例及可能原因

　　我們將248件有Capnograhpy紀錄案例分析，其中64件為無數值且無波形，佔 25.81% ± 5.45，有數值或波形有184件，佔74.19% ± 5.45。

　　若有數值或有波形，應可表示LMA至少是有通氣的；若數值高於10且有完整波形，應可推論通氣與CPR的品質是良好的；若無數值且無波形，則有以下幾種可能：

(1)    患者OHCA時間可能過久

隨著患者心肺停止的時間越久，EtCO2測得的數值將會越低，甚至無法測得，也可作為停止急救的參考¹⁸。

(2)    儀器問題

使用的ZOLL M series Biphasic手動電擊器內建EtCO2需暖機約2分鐘才能使用，有可能尚在暖機或其他儀器因素造成。

(3)    LMA通氣失敗

如前述LMA疑似不成功的原因，如呼吸道阻塞、LMA脫落、密閉不良等因素造成。

(4)    其他可能因素

如CPR效能差、氣管痙攣、換氣過度、嚴重肺栓塞等因素²²。

呼吸道處理方式與康復結果分析

　　我們追蹤臺北市104年1985件OHCA有進行急救並送醫的案例，其中存活出院大腦功能為CPC1~CPC4²⁰有163件(8.2%)。出院個案中有120位(6.1%)屬於康復清醒出院可自理生活(CPC1,CPC2²⁰)。急救目的除了延續生命外，也希望顧及生活品質，以下所做的康復率討論，將以CPC1與CPC2的康復出院數作為計量。

　　關於到院前呼吸道的最佳處理方式，是用LMA、插管還是只用輔助呼吸道，目前還尚未定論¹⁹。我們分析104年1985件送醫案例中呼吸道的處理方式與康復率的關係。使用LMA的案件有1035件(52%)，康復出院人數52人，康復率5.02%±1.33；使用ETT的案件有146件(7%)，康復人數10人，康復率6.85%±4.1；未使用進階呼吸道共804件(41%)，康復人數58人，康復率7.21%±1.79，但未使用進階呼吸道的個案中，有一些是當場經由CPR及AED電擊後即恢復自發性呼吸與循環，不需要建立呼吸道，我們統計這樣的情況有60件，康復出院有34人，康復率56.67%±12.54。扣除這些情況，未使用進階呼吸道的有744件，其中有牙關緊閉、氣切或車上OHCA來不及置放等原因，當中康復人數為24人，康復率為3.23%±1.27。(表1)

表1：臺北市消防局104年OHCA案件呼吸道處理與康復率統計樹狀圖

　　因此扣除現場已恢復自發性呼吸循環不需建立呼吸道的案例，CPC1與CPC2的康復率，使用氣管內管插管高於LMA，使用LMA高於未建立進階呼吸道，但經由卡方檢定，都未達統計學上的顯著差異(表2、3)。

	CPC1~2人數	CPC3~5人數
使用ETT	10 (6.85%)	136 (93.15%)
使用LMA	52 (5.02%)	983 (94.98%)
卡方檢定統計值X2=0.8569  p=0.35 >0.05 無顯著性差異

表2：ETT、LMA與康復情形卡方檢定

	CPC1~2人數	CPC3~5人數
使用LMA	52 (5.02%)	983 (94.98%)
未建立進階呼吸道	24 (3.23%)	720 (96.77%)
卡方檢定統計值X2=3.423   p=0.0643 >0.05 無顯著性差異

表3：LMA、未建立進階呼吸道與康復情形卡方檢定

LMA使用Capnography監測與康復結果分析

　　分析使用LMA有Capnography紀錄的248件案例中，CPC1與CPC2康復人數為10人，康復率4.03% ± 2.45；對照104年所有使用LMA的案件有1035件，康復人數52人，康復率5.02% ± 1.33。兩者比例接近在統計學上並無顯著性差異(以z-test雙尾分析p=0.51>0.05)。

　　分析LMA以Capnography監測個案康復率，有數值或波形184例中，康復9人，康復率4.90%，沒有數值與波形有64例，僅1例康復，康復率1.56%。雖然有數值或波形的案件康復率高於沒有數值和波形，但經卡方檢定，仍未達統計學顯著差異(表4)。

	CPC1~2人數	CPC3~5人數
LMA以Capnography監測有數值或波形	9 (4.89%)	175 (95.11%)
LMA以Capnography監測沒有數值和波形	1 (1.56%)	63 (98.44%)
卡方檢定統計值X2=1.3597   p=0.243 >0.05 無顯著性差異

表4：LMA以Capnography監測是否有數值波形與康復情形卡方檢定

　　雖未達統計學上明顯差異，實際上以Capnography監測無數值和波形，僅一例成功康復，且該例患者在現場已恢復自發性呼吸循環，推測可能是儀器問題造成未能監測到數值和波形。

　　LMA以Capnography監測沒有數值和波形比例達25.81% ± 5.45，如果原因為LMA通氣不良造成，則可能影響整體急救品質，進而影響病患預後。

提升LMA置入成功率可能的方式

　　使用進階改良型的LMA有助於提升置入成功率與縮短置入時間^24,25，臺北市104年使用的LMA型式主要使用Vital-Seal^TM-EZ和Ambu Aura-i^TM二款，i-gel®僅在高級救護分隊有少量的試用。追蹤使用i-gel®有使用Capnography監測的22個案例中，有3例(13.64%±14.34)未測得數值與波形，有數值或波形比例達86.36±14.34，比其他二款LMA使用Capnography監測有數值或波形比例72.57% ± 5.45來得高，但案例數量太少未達統計學上顯著性差異(表5)，且使用i-gel®的22例中也還未有康復出院者。臺北市105年已開始廣泛使用i-gel®可再進一步追蹤效果。

　　國內有研究使用60公分以上延伸管連結甦醒球及喉罩呼吸道，應可防止LMA因搬運過程產生位移、脫落的情形發生²¹，臺北市已於104年配發延伸管搭配LMA使用。

	Capnography監測有數值或波形	Capnography監測沒有數值和波形
Vital-SealTM-EZ、 Ambu Aura-iTM	164 (72.57%)	62 (27.43%)
i-gel®	19 (86.36%)	3 (13.64%)
卡方檢定統計值X2= 1.9734  p=0. 1601 >0.05 無顯著性差異

表5：i-gel®與其他LMA以Capnography監測是否有數值波形卡方檢定

結論

　　LMA提供到院前建立進階呼吸道快速方便的方式，尤其在創傷患者可以在不移動頸椎的情況下建立，以LMA建立呼吸道可取代氣管內管插管，對於到院前患者給氧有很大的幫助。

　　但在狀況紛亂的救護現場，有時EMT要置入LMA並不是那麼容易，OHCA患者可能合併異物哽塞，可能嘔吐物、血液溢滿口腔甚至噴出；一般EMT無法使用喉頭鏡看清狀況，僅能以攜帶氧抽吸瓶清理呼吸道；必須單人在二分鐘內獨立完成LMA置入，又須兼顧30:2不中斷超過10秒的高品質CPR；而置入LMA後胸部是否起伏有時又難以確認；現場空間狹小時， LMA容易因搬運過程碰撞而造成移動脫落。

　　因此在救護現場如果能夠以攜帶型EtCO2來確認LMA通氣狀態，就可以及早發現問題作出反應。可能稍微調整一下LMA的角度或深度，就能夠有較好的數值與通氣品質；有時可能是主手壓胸過久CPR品質下降，導致EtCO2數值下降，可以適時提醒甚至換手；如經過調整，數值仍未改善，排除OHCA時間過久及儀器問題，可能是呼吸道阻塞，應更積極處理異物及抽吸。

　　本次統計104年臺北市OHCA案例，分析呼吸道處理方式與康復關係，以及Capnography監測是否有數值波形與LMA通氣狀況和康復的關係，雖未能達到統計學上差異，但可作為到院前呼吸道處理的改進參考。

誌謝

　　感謝臺北市醫療指導顧問廖婉如醫師、謝尚霖醫師、陳盈如醫師對本文內容的指正，以及特別感謝廖醫師在統計學上的幫助。

圖8：創傷OHCA患者使用LMA並以延伸管連接攜帶式CO2監測儀

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    CPC=2 中度大腦皮質功能障礙； 病人意識清楚，活動上有部分障礙，如：偏癱、抽搐、口齒不清、吞嚥障礙、記憶減退，但一般生活仍可自理，如：穿衣、吃飯、搭乘大眾運輸工具等。
    CPC=3 重度大腦皮質功能障礙；病人意識較不清楚，某些記憶功能障礙，活動需仰賴他人，日常生活無法自理。（例如：住在安養院、護理之家或住家中但日常生活作息皆由家人協助）
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